Serebral arteriovenöz malformasyon (AVM) nedir ve neden önemlidir?
AVM, atardamar (arter) ile toplardamar (ven) arasındaki anormal bağlantıdır. Normalde aralarında bulunması gereken ve kapiller dediğimiz yatak yoktur. Aradaki geçiş normal olmayan ve kanamaya eğilimli hastalıklı damarlarla sağlanır ve bunlar yumak oluştururlar. Yumağın merkezi “nidus” dediğimiz alanı oluşturur.
Yumağın merkezinde beyin dokusu normal değildir. Hasar görmüştür veya gelişmemiştir. Özellikle beyin kanamasına yol açabileceği için önemlidir. Tanı konulduktan sonra yıllık ani ölüm riski % 1 olup kanamış bir AVM’nin tekrar kanama riski oldukça yüksektir.
Hangi belirtileri gösterirler?
AVM’ler en çok kendilerini beyin kanaması ile belli ederler. Ani başlayan baş ağrısı, bulantı kusma, bilinç kaybı kanamadan dolayı olabilir. Kanamada hastaların % 10’unda ani ölüm görülür. İlk kanamada ölüm oranı % 30 kadardır. % 30-60 hastada ise nörolojik problemler gelişmektedir. İkinci kanama birincisinden daha tehlikelidir.
Diğer görülen sık belirtiler epilepsi (sara) nöbetleri, kol ve bacaklarda görülen güç kayıpları, konuşma bozukluğu gibi nörolojik bulgulardır. Bulantı-kusma ile veya olmadan ilaca dirençli şiddetli baş ağrıları olabilir.
Her hasta tedavi edilmeli midir?
Hastanın yaşı, genel durumu, AVM’nin derecesi ve yerleşimi tedaviyi etkileyen faktörlerdir. Yaşlı ve kanama riski düşük hastalarda tedavi uygulanmayabilir ve sadece hastanın şikayetlerine yönelik semptomatik tedavi yapılabilir.
AVM’ler nasıl tedavi edilirler?
AVM’lerin tedavisinin planlanması takım halinde yapılmalıdır. Bu takım beyin cerrahı, nörolog, anestezist, radyoterapist ve girişimsel nöroradyologlardan oluşmalıdır. Günümüzde AVM tedavisinde 3 seçenek söz konusudur: Cerrahi, radyoterapi (ışın tedavisi) ve girişimsel nöroradyologlar tarafından yapılan endovaküler (damar yoluyla) embolizasyondur. Herhangi bir hastada bu tedavi yöntemleri ayrı ayrı seçenek olabilirken bunların kombinasyonu da gerekebilmektedir. Bazı durumlarda AVM çok büyük ise herhangi bir tedavi uygulanamayabilir.
Hangi tedavi, hangi durumda ve hangi hastada daha uygundur?
Tüm tedavi yöntemlerinde amaç AVM’nin tam olarak rezidiv (kalıntı) kalmadan tedavi edilmesidir. Rezidiv bırakılarak yapılan her türlü tedavide kanama riski 2-5 kat artmaktadır.
Radyoterapi 2,5 cm çapın altındaki ve daha çok santral yerleşimli AVM’lerde etkilidir. Bu durumda iyileşme 1. yılda % 50-75’e, 2. yılda % 70-95’e kadar ulaşmaktadır. Fakat iyileşme süreci 2-3 yıla kadar uzayabilmektedir. Bu tedavi seçeneği özellikle cerrahi veya endovasküler tedavi seçeneğini istemeyen, cerrahi veya endovasküler olarak tam olarak kapatılamayan rezidiv AVM’lerde de uygundur. Daha büyük boyutlu AVM’lerde de bu tedavi yöntemi uygulanabilmekle birlikte tam tedavi olma şansı azalmaktadır.
Kanama ile gelen hastalarda eğer acil cerrahi müdahele gerekiyorsa, genellikle sadece kanamaya yönelik tedavi yapılırken AVM’nin tedavisi ayrı bir seansda yapılmaktadır. Cerrahi tedavide amaç AVM’nin tamamen çıkarılmasıdır. Bu yöntemde kafatası açılmakta ve beyindeki AVM’ye direkt ulaşılmaktadır. Yüzeyel ve derecesi düşük AVM’lerde cerrahi seçenek uygundur. Büyük ve derin yerleşimli AVM’lerde cerrahi tedavi tehlikelidir.
Endovasküler tedavi (damar yoluyla) nasıl yapılır ve hangi hastalarda uygundur?
Son yıllarda, görüntüleme yöntemlerinin, kateter teknolojisinin ve daha uygun embolizan (tıkayıcı) naddelerin geliştirilmesi nedeniyle daha sık olarak uygulanmaktadır. Bu yöntemde, tedavi kafatası açılmamakta, genel anestezi altında (cerrahi tedavide olduğu gibi) ve anjiografi cihazı eşliğinde yapılmaktadır. AVM’nin nidusu ve besleyici arterleri sıvı ve kanla temas ettiğinde katılaşmaya başlayan özel tıkayıcı (Onyx, siyanoakrilat gibi) embolizan maddelerle tıkanmaktadır. 1 veya birden fazla seans gerekebilir. Seanslar arası 2-6 hafta olabilir. Bu yöntemde de amaç AVM’yi tek seansda tam olarak kapatmaktır. Buna uygun olmayan hastalarda cerrahi öncesi AVM’nin kısmen kapatılması veya AVM’nin küçültülerek radyoterapiye uygun hale getirilmesi de bu yöntemle mümkündür. Bu şekilde tedavi edilen hastalar, işlemden sonra beynin yeni kan dolaşımına adapte olabilmesi için genellikle 24 saat uyutulmakta ve sonra uyandırılmaktadır. Problemi olmayan hastalar 2-3 gün içinde taburcu edilmektedir.
Tam olarak kapatılamayan takipteki hastalarda kanama riski artmaktadır. Tam olarak kapatılması mümkün olmayan fakat epilepsi, çalma sendromuna bağlı nörolojik defisiti olan hastalarda veya anevrizma eşlik eden hastalarda AVM’nin kısmen tedavi edilmeside söz konusudur.
Acil AVM kanaması ile gelen hastalarda, eğer kanamaya yol açan bir anevrizma değilse, endovasküler tedavi için 1-6 ay beklenmesi uygundur. Eğer eşlik eden bir anevrizma var ise, tekrar kanamaya yol açma riski yüksek olduğu için beklenmeden anevrizmanın tedavisi, endovasküler yolla yapılabilir.
Daha fazla bilgi için tıklayınız...